تبلیغات
پایگاه تحقیقاتی دکتر حافظی: نگارش پروپوزال، پایان نامه و مقالات علوم پزشکی - فشار خون بارداری و پره اکلامپسی

فشار خون بارداری و پره اکلامپسی

پره‌اكلامپسی یا فشار خون ناشی از بارداری كه قبلاً به مسمومیت حاملگی معروف بود، به افزایش فشار خون در زنــان حامــله همراه با ادم (ورم) یا پــروتئیــنوری (وجـــود پروتئین در ادرار) و یــا هــر دوی ایـن‌ها كه پس از هفتۀ بیستم بارداری ایجاد شده باشد، اطلاق می‏گردد.


در صورتی كه تشنج و یا اغما نیز به آن اضافه گردد، به آن اكلامپسی گــفـتـه مـی‏شــود. مـلاك افـزایــش فشار خون، فشار خون سیستولیك بیش از 140 میلی‏متر جیوه و فشار خون دیاستولیك بیش از 90 میلی‏متر جیوه در حـالـت خوابــــیــده و در دو مرحلۀ جداگانه حداقل به فاصله 6 ساعــت است.

در صورتی كه فشار خون نسبت به قبل از بارداری  افزایش داشته باشد، نیز فشار خون ناشی از بارداری محسوب می ‏شود.

 گاهی مـی ‏توان زنان بدون عــلامــت را كه مـــستـــعد ابـتلا به فشار خون ناشی از بارداری‌اند، با استفاده از تست غلطیدن(Rollover test) شناسایی کرد. بدین صورت كه فشار خون بـیـمار ابتدا در حالت خوابیده به پهلو و سپس در حالت خوابیده به پشت اندازه ‏گیری می‏ شود و اگــر فــشار خــون‏ دیاستولی 20 میلی‏‏مــتـر جـیــوه افــزایش یابد، فرد مستعد ابــــتــلا بــه پره ‏اكلامپسی است. پره ‏اكلامپسی و اكلامپسی از عوارض شایع در دوران بارداری است و به همراه خونریزی و عفونت، یكی از سه علت عمدۀ مرگ و میر مادران باردار را تشكیل می‏ دهد. با وجود چندین دهه تحقیقات پیگیر و مستمر هنوز هم دقیقاً معلوم نیست كه بارداری چگونه باعث ایجاد یا تشدید فشار خون می‏ گردد، اما به‌ نظر می ‏رسد كه انقباض عروقی در مقابل جریان خون باعث افزایــش فشــار خون می ‏شود. تـولید بیش از حد موادی به نـام تـرومبوكسان و پروستا‌گلاندین در بدن عامل ایجاد این انقباضها است.

پره ‏اكلامپسی و اكلامپسی دارای ویژگی‏ هایی خاص، از جمله موارد زیر است:

1.      در زنان جوان که نخستین بارداری را تجربه می‌کنند و زنان بالای 35 سال بیشتر دیده می‏ شود.

2.      مختص انسان است.

3.      استعداد ژنتیكی ابتلا به آن وجود دارد، بنابراین در افرادی كه سابقه فامیلی پره ‏اكلامپسی و اكلامپسی دارند، شایع‌تر است.

4.      در خانواده‏ های با سطح اجتماعی-اقتصادی پایین و دچار فقر غذایی شایع‌تر است.

5.      با میزان بافت پرزهای جفتی ارتباط دارد، به‌طوری كه در چند‌قلویی و مول كه این بافت‌ها فراوانترند، شایع‌تر است.

6.      در افرادی كه بیماری عروقی مزمن، بیماری كلیوی و دیابت دارند، شایع‌تر است.

7.      احتمال مرگ جنین، در موارد ابتلا، بالا است.

همانـ‌ـ طــور كه بیان شــد، نشانه‌های پره اكلامپسی، ‌وجود فشار خون ناشی از حاملگی همراه با ورم و وجود پروتئین در ادرار است.

ورم از نوع غیر وابسته است. بدین صورت كه معمولاً در دست‌ها و صورت دیده می‏ شود و حتی پس از برخاستن از خواب هم ادامه دارد. احساس تنگ ‏شدن شدید انگشتر نشانه‌ای مفید برای تشخیص ورم غـیر وابـسته است. افزایش وزن ناگهانی در بعضی از زنان از نخستین نشانه‏‌های بیماری است. افزایش غیر طبیعی وزن شامل افزایش بیش از 2 پوند (870 گرم) در هــفــته و یا  6 پـوند (2600 گرم) در ماه است.

علامت اصلی و مهم پره ‏اكلامپسی، وجود پروتئین در ادرار است و مقدار آن حداقل 100 میلی‏گرم در دسی ‏لیتر در دو نمونۀ ادراری است كه با فاصله 6 ساعت از هم گرفته شده‌اند (و یا 300 میلی‏گرم در ادرار 24 ساعته). نكته مهم این است كه وجود پروتئین در ادرار از نشانه ‏های وخیم ‏شدن بیماری است كه در اواخر بیماری ظاهر می‏ شود و به میزان قابل توجهی خطر بروز عوارض مرگ‏ و میر دورۀ بارداری را افزایش می‏ دهد.

انواع پره ‏اكلامپسی

پره ‏اكلامپسی ممكن است از نوع خفیف و یا شدید باشد. در نوع خفیف مــعــمـــولاً بــیــمــار بـا درمان‌های محافظه‏ كارانه در منزل یا بیمارستان تحت كنترل قرار می‏ گیرد. امــا در صورت وجود هر یك از حالات زیر، پره‏ اكلامپسی از نوع شدید است و به علت قریب‏ الوقوع بودن تــشــنــج و اكلامپسی بیمار باید به‌سرعت تحت درمان قرار گیرد:

1.      فشار خون سیستولی مساوی یا بیشتر از 160 میلی‏متر جیوه و فشار خون دیــاســتولی مساوی یا بیشتر از 110 میلی‏متر جیوه.

2.      سـردرد شـدیـد و مـداوم؛ مـعمولاً سردرد در ناحیه پیشانی است، اما ممكن است در ناحیه پس سر نیز باشد. یك سردرد شدید همیشه قبل از ظهور تشنج اولیه بروز میكند. این سردرد در برابر مسكن‌های معمولی مقاوم است.

3.      درد شکم؛ درد معمولاً در ناحیه اپی گاستر(سر دل) یا ربع فوقانی راست شكم (محل قرار گرفتن كبد) است، این درد به علت انفاركتوس و خونریزی كبدی است و به‌ندرت باعث پارگی كبد می‏ شود.

4.      تـاری دیـد، كـه مـی ‏تـوانـد به علت كنده ‏شدن شبكیه چشم و یا اسپاسم و تنگی عروق آن باشد كه حتی ممكن است باعث كوری شود. اما معمولاً پیش‌آگهی خوبی دارد و پس از یك هــفــتــه بــیــنـایی به حـالت طبیعی برمــی ‏گــردد. عــلت دیـگر كوری در پره ‏اكلامپسی و اكلامپسی خون‌ریزی و یا انفاركتوس مركز بینایی در مغز است. در مطالعه ‏ای كهCunningham و همكاران در سال 1995  روی 15 زن مــبــتلا بـه پره ‏اكلامپسی شدید یا اكلامپسی كه مبتلا به كوری شده بودند، انجام دادند، دیده شد كه این نابینایی كه به مدت 4 ساعت تا 8 روز ادامه داشت، در تمام بیماران كاملاً بهبود یافت.

5.      وجود پروتئین در ادرار به میزان 2+ یا بیشتر و یا دفع پروتئین به میزان 4 گرم یا بیشتر در ادرار 24 ساعته

6.      كاهش پلاكت‌های خون.

7.      همولیز یا متلاشی ‏شدن گلبول‌های قرمز خون

8.      نارســایــی قــلبـی و ادم ریه (آب آوردن ریه(

9.      تأخیر رشد داخل رحمی جنین كه بـا سـونوگرافی می‏ توان آن‌ را تشخیص داد.

10ســنــدرمHELLP؛ درگیری كـــبــــد در پره ‏اكلامپسی-اكلامپسی است كه اغلب با آسیب‌های كلیه و مغز نیز همراه است. در این سندرم به علت آسیب كبد، آنزیم های كبدی افــزایــش مــی‏ یــابـد كــه با همولیز (متلاشی‏ شدن گلبول‌های قرمز خون) و كـــــــاهش پـلاكـتـ‌ های خـون نیز همراه است. ابتلا به این سندرم ممكن است باعث بروز زایمان زودرس، كندگی جفت،تأخیر رشد داخل رحمی جنین و در پایان، منجر به سزارین شود.

جنبه‏ های بالینی پره ‏اكلامپسی

خانم باردار معمولاً متوجه دو نشانه از مهم‌ترین نشانه‏ های پره ‏اكلامپسی، یـــعنـــی افزایش فشار خون و وجود پروتئین در ادرار نمی ‏گردد. با گذشت زمان، علائم بیماری بروز می‏ كند كه عبارتند از: سردرد، اختلالات بینایی و درد اپی‏گاستر یا سردل كه بروز این علائم معمولاً نشان‌دهندۀ وخامت بیماری است. بــنــابر این، اهــمیــت مـراقبت دوران بارداری در تشخیص زودرس و درمــــان پره‏‏ اكـــلامپسی آشكار است. افزایش بیش از حد وزن در تعدادی از زنان باردار معمولاً نخستین نشانه بیماری محسوب می‏ گردد. ویژگی افزایش وزن در پره ‏اكلامپسی این است كه به‌طور ناگهانی رخ می‏ دهد تا این كه به‌طور نامنظم در طول بارداری افزایش یابد. افزایش وزن به این شکل ناشی از احتباس غیرطبیعی مایعات در بدن است و معمولاً به صورت ورم و پف ‏آلودشدن انگشتان و پلك‌ها رخ می‏ دهد.

دلایل پره اکلامپسی

علی رغم تحقیقات وسیعی که انجام شده است، علت اصلی این بیماری هنوز کاملاً مشخص نیست. احتمال دارد که دلیل واحدی برای این بیماری وجود نداشته باشد. خصوصیات ژنتیکی، بعضی بیماری های زمینه ای، چگونگی واکنش سیستم ایمنی بیمار به حاملگی، و فاکتورهای دیگر ممکن است در این میان نقش داشته باشند. بیشتر پزشکان بر این باورند که بسیاری از موارد پره اکلامپسی در اوایل حاملگی و قبل از اینکه علائم ظاهر شوند شروع می شوند.

یک نظریه این است که جفت به طرز مناسبی در دیواره رحم قرار نمی گیرد و شریان های این منطقه به اندازه ای که باید متسع نمی شوند، در نتیجه خون کمتری به جفت می رسد. در موارد دیگر، ابتلا به بیماری هایی نظیر فشار خون مزمن یا دیابت می تواند سبب کاهش جریان خون جفت شود. این مسئله می تواند سبب ایجاد زنجیره پیچیده ای از اتفاقات شود که عبارتند از انقباض عروق خونی (که سبب افزایش فشار خون می شود)، تخریب دیواره رگ ها (که سبب تورم و دفع پروتئین از ادرار می شود) و تغییر در انعقاد خون که خود می تواند سبب مشکلاتی دیگر شود.

آیا بالا بودن فشار خون قبل از حاملگی خطر ابتلا به پره اکلامپسی را افزایش می دهد؟

در صورتی که بیمار قبل از حاملگی یا در طی نیمه اول حالگی فشار خون بالا داشته باشد، مبتلا به فشار خون مزمن تلقی شده و باید از نظر فشار خون و همچنین علائم پره اکلامپسی و نیز عوارض دیگر تحت نظر باشد. زنان مبتلا به فشار خون مزمن که دچار پره اکلامپسی می شوند نسبت به زنانی که یکی از این دو عارضه را به تنهایی دارند، در معرض خطرات بیشتری قرار دارند.

چه مشکلات دیگری خطر ابتلا به پره اکلامپسی را افزایش می دهند؟

بروز پره اکلامپسی برای بار اول، در حاملگی اول شایع تر است. ابتلا به پره اکلامپسی نیز احتمال بروز آن را در حاملگی های بعدی تشدید می کند. هر چه پره اکلامپسی شدیدتر باشد و زودتر اتفاق بیفتد، خطر آن بیشتر است. در واقع، شروع پره اکلامپسی قبل از هفته ۳۰ حاملگی، خطر ابتلا مجدد را تا ۴۰% افزایش می دهد. عوامل خطر دیگر عبارتند از:

- فشار خون مزمن (همانطور که در بالا گفته شد)

- بعضی از اختلالات انعقادی، دیابت، بیماری های کلیوی، یا بعضی بیماری های اتوایمیون نظیر لوپوس

- سابقه خانوادگی ابتلا به پره اکلامپسی (مادر، خواهر، مادر بزرگ، خاله، عمه)

- چاقی (شاخص توده بدنی بیشتر یا مساوی ۳۰)

- حاملگی دو قلو یا چند قلو

- سن کمتر از ۲۰ سال یا بیشتر از ۴۰ سال

درمان پره اکلامپسی

درمان پره اکلامپسی به شدت بیماری، زمان گذشته از شروع حاملگی، و وضعیت جنین بستگی دارد. بیمار احتمال دارد حداقل برای ارزیابی اولیه و شاید برای بقیه حاملگی در بیمارستان بستری شود. علاوه بر اندازه گیری فشار خون و آزمایش ادرار، آزمایشات خون دیگری ممکن است برای ارزیابی شدت بیماری انجام شود. برای ارزیابی رشد و وضعیت جنین سونوگرافی، بیوفیزیکال پروفایل، و Non-Stress Test نیز انجام می شود.

- در صورتی که بیمار، پره اکلامپسی خفیف داشته باشد و در هفته ۳۷ حاملگی یا بعد از آن باشد روند زایمان به وسیله دارو به بیمار القاء می شود (به ویژه اگر گردن رحم شروع به اتساع کرده باشد). در صورتی که علائم دال بر این باشند که جنین ممکن است زایمان طبیعی را تحمل نکند، بیمار سزارین خواهد شد.

- در صورتی که بیمار زیر هفته ۳۷ حاملگی باشد و بیماری خفیف بوده و وضعیت بیمار به نظر پایدار برسد و نیز وضعیت جنین خوب باشد، ادامه حاملگی امکان پذیر است. در چنین وضعیتی، بیمار ممکن است به منزل فرستاده شده و توصیه به استراحت گردد و یا برای استراحت بیشتر و تحت نظر قرار گرفتن در بیمارستان بستری شود. هر چند مطالعات نشان نداده اند که استراحت مطلق، سبب بهتر شدن وضعیت مادر و جنین می شود اما به هر حال، فشار خون در وضعیت استراحت پایین تر است. به همین دلیل، بیشتر پزشکان محدودیت فعالیت و استراحت را توصیه می کنند (استراحت مطلق احتمالاً به دلیل اینکه ممکن است خطر انعقاد خون را افزایش دهد، کمک کننده نیست(

بیمار چه در منزل باشد چه در بیمارستان، تا آخر دوره حاملگی تحت نظر قرار می گیرد. در صورتی که بیمار در منزل استراحت کند، به این معنی است که باید مرتب جهت اندازه گیری فشار خون و آزمایش ادرار و همچنین سونوگرافی و Non-Stress Test به پزشک معالج خود مراجعه کند. همچنین باید روزانه تعداد دفعات ضربه زدن جنین را گزارش کند. چنانچه در هر زمانی علائم نشان دهنده بدتر شدن پره اکلامپسی و یا عدم رشد جنین باشند، بیمار مجدداً در بیمارستان بستری شده و احتمالاً باید هر چه زودتر کودک خود را به دنیا آورد.

- در صورتی که پره اکلامپسی شدید باشد، بیمار قطعاً باید بقیه دوران حاملگی را در بیمارستان بستری باشد. برای بیمار به منظور جلوگیری از تشنج احتمالی، سولفات منیزیم و در صورتی که فشار خون خیلی بالا باشد، داروهای ضد فشار خون تجویز می شود. در صورتی که حاملگی در هفته ۳۴ یا بیشتر باشد، زایمان در بیمار القاء شده و یا سزارین می شود. در صورتی که سن حاملگی کمتر از ۳۴ هفته باشد، جهت کمک به تکامل سریع تر ریه های کودک از داروهای کورتیکواستروئیدی (کورتون) استفاده می شود. در صورتی که اولین علامت از بدتر شدن پره اکلامپسی (شامل سندرم HELLP یا اکلامپسی) دیده شود و یا رشد جنین متوقف شود، صرف نظر از سن حاملگی القاء یا سزارین انجام می گیرد.

بعد از به دنیا آمدن کودک، بیمار تا چند روز در بیمارستان تحت نظر قرار گرفته و از نظر فشار خون و سایر عوارض کنترل می شود. بسیاری از موارد اکلامپسی یا سندرم HELLP بعد از به دنیا آمدن نوزاد و معمولاً در ۴۸ ساعت اول بعد از زایمان اتفاق می افتند. در بیشتر بیماران، به ویژه مبتلایان به پره اکلامپسی حفیف، فشار خون ظرف حدوداً یک روز پایین می آید. در موارد شدیدتر فشار خون مدت بیشتری بالا می ماند. به این بیماران برای جلوگیری از تشنج تا ۲۴ ساعت بعد از زایمان از راه وریدی سولفات منیزیم داده می شود. این بیماران ممکن است مجبور باشند تا مدتی از داروهای ضد فشار خون استفاده کنند.

پیشگیری

هیچ راه شناخته شده ای برای پیشگیری از پره اکلامپسی وجود ندارد، هر چند در این زمینه تحقیقاتی در حال انجام است. بعضی مطالعات به دنبال این هستند که شاید مصرف کلسیم بیشتر یا آسپیرین با دوز پایین بتواند در پیشگیری یا درمان پره اکلامپسی کمک کننده باشد اما نتایج این مطالعات چندان مثبت نبوده و بیشتر متخصصین، آن ها را به صورت معمول برای زنانی که کمتر در خطر هستند توصیه نمی کنند. در یک مطالعه نشان داده شد که زنانی که ویتامین های C و E مصرف کرده بودند، کمتر دچار پره اکلامپسی شده بودند. در این زمینه مطالعات وسیعی در انگلستان و آمریکا در جریان است. تا زمانی که راهی برای پیشگیری از این عارضه پیدا شود، بهترین کار مراجعه مرتب برای مراقبت های زمان بارداری است.

تفاوت پره اکلامپسی با فشار خون حاملگی

بالا بودن فشار خون بعد از هفته ۲۰ حاملگی بدون وجود پروتئین در ادرار، “فشار خون حاملگی” (بالا بودن فشار خون ناشی از حاملگی) خوانده می شود. در صورتی که در مراحل بعد پروتئین در ادرار دیده شود، تشخیص به پره اکلامپسی تغییر می کند. این وضعیت تقریباً در یک چهارم زنانی که در ابتدا تشخیص آن ها، فشار خون حاملگی است دیده می شود.

احتمال برگشت فشار خون به حالت طبیعی بعد از به دنیا آوردن کودک زیاد است. در صورتی که فشار خون ۳ ماه بعد از زایمان هنوز بالا باشد، تشخیص، فشار خون مزمن است. البته این بدان معنا نیست که عامل ایجاد فشار خون مزمن، فشار خون حاملگی بوده است بلکه احتمالاً بیمار از قبل به فشار خون مزمن مبتلا بوده و خود اطلاع نداشته و در مراقبت های حاملگی بالا بودن فشار خون تشخیص داده شده است. حاملگی معمولاً باعث کاهش فشار خون در اواخر سه ماهه اول و در طول سه ماهه دوم می شود و به همین دلیل فشار خون مزمن ممکن است موقتاً مخفی شود. بنابراین اگر اولین مراجعه برای مراقبت دوران حاملگی در اواخر سه ماهه اول یا بعد از آن باشد، بالا بودن فشار خون ممکن است تا سه ماهه سوم حاملگی تشخیص داده نشود.

 





موضوع: دانستنی های پزشکی،
برچسب ها: بارداری، زایمان، پره اکلامپسی، فشارخون بارداری، مسمومیت حاملگی،
[ دوشنبه 22 تیر 1394 ] [ 05:01 ب.ظ ] [ دکتر علی اکبر حافظی ]